políticas públicas

blog | La educación médica ante nuevos desafíos

 

Ante tantas malas noticias en salud podemos caer en el pesimismo y la frustración. La magnitud de los problemas financieros, éticos y operativos de los sistemas de salud nos ha llevado a un ambiente oscuro, lleno de incertidumbre. Los médicos hemos tenido que reconocer que nuestra vocación necesita actualización.

Las grandes virtudes de los padres de la medicina, bien transmitidas por nuestros profesores, ya no son suficientes. Sin olvidar los valores tradicionales como la disciplina académica y personal, la ética y el humanismo, el sacrificio y la entrega, el país y la sociedad requieren un nuevo médico. Los problemas de salud necesitan como nunca antes de todo el talento, la energía, la creatividad, la inteligencia y el dominio de la tecnología.

La solución a los problemas de salud es tan compleja como la búsqueda de la paz o la equidad. Sin embargo, lejos de comprender en profundidad la debatida reforma a la salud y entendiendo que la viabilidad, cobertura y transparencia son altas prioridades, me preocupa el poco valor que sigue tendiendo la educación médica de pregrado y de posgrado.

I Encuentro de Facultades de Salud Saludables, Bogotá 2013. Fotografía de Vanessa Collazos MD, licencia CC.

I Encuentro de Facultades de Salud Saludables, Bogotá 2013. Fotografía de Vanessa Collazos MD, licencia CC.

A diferencia de nosotros, los países desarrollados tomaron hace muchos años la decisión de centrar sus esfuerzos en la educación, la ciencia y la investigación. Por el contrario, el acceso de nuestros bachilleres a educación médica de la más alta calidad ha sido tristemente descuidado.

Colombia parece buscar profesionales y servicios más baratos y de menor calidad. ¿O qué consecuencias pueden tener las medidas que reducen los tiempos de consulta con un ignorante pero atrevido criterio administrativo? No parece lógico que las soluciones estén en reducir la remuneración o desincentivar la especialización y la investigación reduciendo el acto médico a un tecnicismo de bajo costo y poca calidad.

Los nuevos médicos deberán enfrentar un sistema hostil, donde la calidad no es prioridad. Dominar la biología molecular y la bioestadística sin descuidar los valores humanos pareciera imposible en las condiciones actuales. Más aun, quien como médico pretenda desafiar las leyes del mercado y la estructura del sistema puede exponerse a grandes frustraciones. Afortunadamente, en medio de este ambiente, es alentador ver a tantos jóvenes que deciden una vez más entregar su vida a este noble oficio. Ellos son la gran esperanza para los sistemas de salud. Quienes legislan y proponen reformas a la salud, aún pueden rescatar elementos esenciales para garantizar una educación superior y un ejercicio profesional de la más alta calidad.

 

Este blog fue publicado en periódico El Espectador en noviembre 24, 2013.

Fotografías de Sw Swann y Vanessa Collazos MD, usadas bajo licencia Creative Commons.

blog | Salud e industria, un dilema complejo

 

Es cierto que con frecuencia nos resulta difícil tomar decisiones éticas y coherentes en nuestra relación personal y profesional con la industria. En nuestra práctica cotidiana, los médicos nos dedicamos a comprender el funcionamiento del cuerpo humano y las complejas interacciones entre el entorno y la genética que nos llevan a enfermar y morir. El diagnóstico adecuado y oportuno, una buena relación con nuestros pacientes y la mejor alternativa terapéutica son un reto cotidiano para el cual nos preparamos cada vez mejor, aunque a veces no parezca.

Sin embargo, nuestra formación de pregrado y posgrado carece de espacios adecuados para reflexiones éticas y profesionales acerca de nuestra compleja y delicada relación con la industria farmacéutica, la industria de los equipos y dispositivos hospitalarios, de los métodos diagnósticos, la industria de la intermediación y administración de servicios de salud.

¿Qué tan independiente, ética y costo-efectiva es cada una de nuestras decisiones en la práctica clínica? Pienso que la respuesta está en cada acto médico, en cada relación médico-paciente, y difícilmente puede ser juzgada sin conocer en profundidad cada caso. ¿Qué beneficio o riesgo tienen mis pacientes y qué beneficio o riesgo tengo yo al prescribir, al operar, al hospitalizar, al usar un dispositivo o método diagnostico o al dar una conferencia o escribir un artículo?

No creo que las posiciones radicales sean sanas, pero algunas relaciones parecen favorecer más a la industria o al médico que al paciente. Si recibo un porcentaje de utilidades (en forma de viajes, comidas o efectivo) por cada caja de medicamentos formulada o por cada procedimiento o examen ordenado, es menos probable que pueda mantener mi objetividad. Si se me olvida preguntar a mis pacientes sobre el consumo de tabaco y alcohol, sobre su sedentarismo o sobre sus hábitos nutricionales, que son las grandes causas de enfermedad y muerte en nuestra sociedad, la falta no parece tan grave ni tan obvia, pero puedo estar favoreciendo a la industria automotriz, a la industria digital, a la industria de alimentos y, por supuesto, a la astuta y millonaria industria del tabaco y el alcohol.

En el ámbito de la salud pública el dilema es aún mayor, la magnitud de los retos es inmensa, los recursos escasos y las consecuencias de cada decisión inciertas.Nos deben orientar la evidencia internacional, los análisis costo-beneficio y el abordaje intersectorial para los grandes problemas de salud.

 

JD

 

Este blog fue publicado en el periódico El Espectador en septiembre 28 – 2014

Fotografía de Mercy Health, usada bajo Licencia Creative Commons. 

blog | Más ejercicio para los niños

 

La práctica diaria de los especialistas en medicina del deporte suele ser muy satisfactoria, la gran mayoría de pacientes de todas las edades acude motivada y busca con ilusión una orientación científica y médica para su deporte o actividad preferida.

Pero de vez en cuando las consultas presentan un interesante desafío. “…Doctor, estoy muy preocupada”, dice una madre ejecutiva, “mi hijo de nueve años no se puede quedar quieto, se la pasa haciendo deporte, en el recreo no se sienta, es increíble, cuando sale quiere ir a jugar fútbol, tenis y hasta montar en bici y nadar, es una locura, ya no sé qué hacer…”.

Yo también estoy muy preocupado. Pero por la madre. Es tan grave la deformación que hemos alcanzado en la educación urbana, que moverse es anormal. Muchos niños terminan en cuestionables manejos psicoterapéuticos y farmacológicos por ser “inquietos” o “hiperactivos”, por ser incómodos para el profesor y sus compañeritos domesticados por una sociedad que promueve desde la infancia el sedentarismo y la falta de actividad física en todos los escenarios de nuestra vida moderna.

Lo que la madre no recuerda es que nacimos para movernos, que el niño, como los cachorros de muchos mamíferos superiores, debe pasar muchas horas en movimiento, si quiere gozar de un buen desarrollo físico y mental, para sobrevivir en la naturaleza.

Ese pequeño ha dormido usualmente unas siete a ocho horas, más otras dos o más en el bus o medio de transporte pasivo, ha pasado largas y nocivas horas sentado en el colegio, haciendo tareas, viendo TV, frente al computador, leyendo y comiendo, y tiene unos pocos minutos para ir al baño y medio jugar en el recreo.

Algunos afortunados tienen la posibilidad de tener acceso a deportes extracurriculares o simplemente jugar en un patio, en el parque o en la calle, pero muy pronto son adoctrinados, domesticados o inactivados por adultos responsables para que “no pierdan el tiempo” cuidando su cuerpo y su mente.

Fotografiía de Seema Krishnakumar / Flickr, licencia CC.

Fotografiía de Seema Krishnakumar / Flickr, licencia CC.

Nuestros niños necesitan más oportunidades, muchas horas, para moverse, caminar, nadar, montar en bici, jugar al aire libre, interactuar con otros seres de la misma especie y no sólo con “la nube”. Yo diría que por lo menos dos horas al día, y ojalá más, son saludables y tienen grandes beneficios, pero ellos mismos encuentran la dosis adecuada si les damos libertad y apoyo. Si les ofrecemos una alimentación variada, rica en líquidos, frutas y verduras, pero sin fanatismos pseudo-científicos.

Nos falta ofrecerles entornos adecuados, seguros y una orientación técnica de alta calidad, que desarrolle sus horizontes de movimiento y no los limite a una disciplina o a las expectativas de los adultos, obesos, hipertensos, diabéticos, deprimidos y ansiosos.

 

Este blog fue publicado en el periódico El Espectador en julio 27 – 2014

Fotografía de U Cooperativa de ColombiaSeema Krishnakumar, usada bajo Licencia Creative Commons.

blog | Ministerio del Deporte: ¡una prioridad!

 

Dirigir el desarrollo de un país es un reto mayor, pero el abordaje de los grandes programas y proyectos de la humanidad requiere ante todo de un cuidadoso proceso de priorización.

Sin duda la paz, respaldada por una política social con énfasis en la educación, la salud, la justicia social y el pleno empleo, es y tiene que ser la gran prioridad del Gobierno.

Pero quiero exponer algunos argumentos a favor de la importancia relativa de una política nacional sólida y coherente a favor del deporte y la actividad física, dándoles continuidad a los históricos logros de los últimos cuatro años. El deporte es uno de los grandes motivadores para la humanidad, es capaz de reunir esfuerzos de todos los sectores e ideologías políticas con un gran objetivo: disfrutar del talento, la capacidad física y mental de los grandes deportistas en todas las modalidades, por supuesto en el fútbol, el ciclismo y al atletismo, muy especialmente apreciados para nuestro país.

Con menos del 0,5% del presupuesto nacional, el deporte de nuestro país ha alcanzado logros absolutamente históricos en los últimos años. Otras potencias mundiales dedican mas del 5% (10 veces más) del presupuesto nacional a financiar este gran renglón del desarrollo de un país. En estos últimos cuatro años se invirtieron más de 450 mil millones de pesos en infraestructura deportiva en todas las regiones del país, se construyeron mas de 500 escenarios deportivos y se conquistaron más de 750 medallas en eventos internacionales del ciclo olímpico, paralímpico y de campeonatos mundiales. Actualmente contamos con el más avanzado laboratorio “antidoping”, el único certificado por la WADA (Agencia mundial antidopaje) en Latinoamérica.

Hacia el desarrollo social específicamente se ha impulsado con éxito el programa “Supérate”, que ha beneficiado a mas de 1’700.000 niños de 1.020 municipios y 7.000 establecimientos deportivos y tenemos uno de los más coherentes programas de actividad física y salud para la comunidad, gracias a la cooperación entre Coldeportes y los ministerios de Salud y Educación, con programas de recreación y promoción de la actividad física, la nutrición saludable y la erradicación del tabaquismo en todo el país.

La grave crisis del sistema de salud tiene como una de las grandes causas la falta de trabajo serio en promoción y prevención en todas las enfermedades, pero muy especialmente en enfermedades crónicas como la obesidad, la hipertensión, el infarto, la diabetes y el cáncer. La promoción masiva de hábitos saludables, en especial la actividad física, podría ahorrar millones de pesos a nuestro quebrantado sistema de salud, pero sólo pocas autoridades lo han comprendido. Los expertos en salud pública en todo el mundo recomiendan una lucha frontal contra el sedentarismo y el tabaquismo, como la han emprendido Coldeportes y el Ministerio de Salud. Por cada dolar invertido en actividad física, se ha demostrado un ahorro de tres dólares a nivel mundial.

Aún tenemos mucho por hacer, pero tenemos que sentirnos satisfechos por tantos logros alcanzados por primera vez en la historia del país. Necesitamos más recursos financieros, trabajo intersectorial, educación e investigación y merecemos sin duda un “Ministerio del Deporte y la Actividad Física”, como muchos de los grandes países, con un presupuesto mayor al 1%, que permita optimizar el enorme potencial de nuestra querida Colombia.

 

JD

 

Este blog fue publicado en el periódico El Espectador en julio 5 – 2014

Fotografía de Phillip Wong, usada bajo Licencia Creative Commons.

blog | Incoherente lucha contra tabaco y drogas

 

Aunque la mayoría de nosotros nos sentimos indignados de ver los estragos físicos y sicosociales de las adicciones y, por supuesto, el drama mundial que gira alrededor del tráfico ilegal de algunas de estas sustancias, pocas veces nos detenemos a reflexionar sobre la responsabilidad personal ante dicho fenómeno.

Sin pretender profundizar en definiciones o detalles científicos sobre las sustancias adictivas, podemos aclarar que se trata de químicos provenientes de la naturaleza, algunas sintetizadas o modificadas artificialmente, que tienen efectos diversos sobre el sistema nervioso, los cuales son percibidos por la gran mayoría de seres humanos como agradables y placenteros.

Las drogas son capaces de estimular el cerebro aumentando la concentración y el rendimiento mental, reduciendo la fatiga o induciendo sensaciones de bienestar o relajación. ¿Quién no se siente cautivado por tales efectos? El ser humano ha utilizado y disfrutado el alcohol, el tabaco, los derivados del opio, la marihuana y muchas de estas sustancias por miles de años con consecuencias devastadoras para muchas culturas.

Lo interesante del fenómeno en nuestra sociedad es que hemos aceptado convivir tranquilamente y con todo el respaldo legal con tóxicos mortales como el cigarrillo (el más adictivo y tóxico que conocemos), mientras perseguimos y matamos colombianos que siembran y comercian con una hoja que se vende bien. Al menos en este último caso, los ingresos se reparten con cierta equidad en la cadena de distribución y no llegan directamente a los cuarteles de las grandes tabacaleras con el beneplácito de autoridades comerciales y financieras en todo el mundo.

Mientras nuestros gobiernos aceptan incrementar históricamente el área sembrada de tabaco en miles de hectáreas, con la quizás inocente pero muy errada expectativa de mejorar la situación socioeconómica de los campesinos productores, se gastan millones de dólares en las enfermedades causadas por el tabaco y en la hipócrita lucha contra el narcotráfico.

Pero no vayamos tan lejos, mientras en los colegios y universidades, empresas públicas y privadas, nos deleitamos con las noticias sobre el último golpe al narcotráfico y nos indignamos por la creatividad de algunos latinos para hacer llegar el producto a sus fieles consumidores en Estados Unidos y Europa, encendemos sin el menor cargo de conciencia un cigarrillo rico en nicotina y más de 400 tóxicos mortales delante de nuestros niños y jóvenes para que aprendan con el ejemplo la realidad incoherente de nuestras vidas y valores.

Fotografía de Timothée Taupin

Fotografía de Timothée Taupin

Más preocupante aun, diariamente nuestros padres y madres de familia, nuestros educadores y médicos discuten emotivamente y frente a sus hijos, estudiantes y pacientes lo grave y peligroso de la cocaína y la marihuana, mientras disfrutan de sus dosis personales de alcohol en todas sus formas y de un delicioso cigarrillo para aliviar el “estrés” de tan coherente discusión.

 

JD

Este blog fue publicado en el periódico El Espectador en marzo 01 – 2014

Fotografías de fabrício de lima y Timothée Taupin, usadas bajo licencia Creative Commons

blog | ¿Medicina barata?

 

Sin duda una de las medidas más importantes para aliviar la crisis del sistema de salud ha sido la reciente regulación de los precios de algunos medicamentos.

Un acierto probablemente relacionado con el perfil profesional de nuestro presidente y nuestro ministro de Salud.

Estas medidas pueden avanzar mucho más hacia una regulación responsable de los caóticos costos en toda la estructura del sistema. Mientras los profesionales de la salud, es decir, los verdaderos prestadores de servicios de salud, deben tolerar abusos de todo tipo en su remuneración y esquemas de contratación por parte de las instituciones e intermediarios, los proveedores de insumos, servicios informáticos, infraestructura, seguridad, alimentos, lavandería, métodos diagnósticos, laboratorios y muchos otros han cuidado su estabilidad y productividad como cualquier negocio que se respete; al fin y al cabo ellos no tienen que enfrentar la cruda realidad de atender al paciente y a su familia que padecen las consecuencias de la corrupción y limitación de recursos de todo tipo.

Es sensato, como sociedad, apoyar estas medidas que buscan racionalizar los costos para alcanzar algún día una cobertura con calidad y equidad. O qué pensaría un padre de familia “proveedor”, como los llaman los psicólogos, si uno de sus hijos gastara tanto dinero en su salud que el resto de la familia tuviera que pasar hambre y quizás morir por atender sólo a uno de ellos. Más grave aún, ¿qué tal que la decisión de asignar recursos para un tratamiento costoso fuera tomada por un profesional que a su vez recibe beneficios económicos por ordenar o autorizar un gasto en favor de unos pocos, descuidando por falta de recursos la salud de la mayoría de habitantes?

¿Cuántos costos se podrían reducir dramáticamente con una adecuada política de prevención, con una cultura madura de autocuidado? Vale la pena reflexionar sobre nuestras propias conductas y responsabilidades con la salud personal antes de criticar al sistema o al gobierno, evitando el consumo de alcohol y tabaco, cumpliendo las recomendaciones de vacunación, higiene, nutrición, actividad física.

Sin duda es función de los gobiernos nacional, regional y local regular y auditar gasto. Más allá de luchas ideológicas e intereses gremiales, estamos entendiendo que los recursos disponibles son muy limitados, acá y en el resto del mundo. Si pretendemos satisfacer las necesidades mínimas de toda la población colombiana, es necesario limitar los costos de los tratamientos individuales para preservar el bien común. Es cierto que la salud no puede ser un negocio, pero también es cierto que el derecho constitucional a la salud de cada paciente debe tener límites si pretendemos garantizar este derecho a todos los colombianos. Mis derechos terminan donde comienzan los de otro colombiano.

JD

 

Este blog fue publicado en periódico El Espectador en enero 04 – 2014

Fotografía de Daniel Y. Go usada bajo Licencia de Creative Commons

 

blog | El reto de las enfermedades crónicas

 

Una de las grandes causas de la crisis mundial en los sistemas de salud se debe al aumento exponencial en los costos directos e indirectos relacionados con las llamadas enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

La incapacidad y muerte prematura, además de los inmensos costos terapéuticos por estas enfermedades, amenazan la estabilidad económica de muchos países. Se trata de una real epidemia como la hipertensión arterial, la enfermedad coronaria, la obesidad, la diabetes y el cáncer.

A diferencia de las infecciosas, las ECNT se inician aun antes de nacer, en el vientre de la madre, y pueden durar muchas décadas ocultas antes de manifestarse clínicamente. Después de esto generan un deterioro progresivo del organismo hasta la muerte o la incapacidad.

Técnicamente no son transmisibles como la malaria o el dengue, pero suelen propagarse en medio de entornos familiares y sociales. Los hábitos que más han contribuido a su diseminación epidémica son el tabaquismo, el alcoholismo y el sedentarismo, así como la dieta rica en calorías y sal, pero baja en vegetales y frutas.

La humanidad ha logrado afrontar previamente grandes desafíos sanitarios, gracias a principios básicos de salud pública como saneamiento ambiental, agua potable, lavado de manos, antibióticos, vacunación, control de vectores y nutrición. Lamentablemente en muchas regiones del mundo y de nuestro país estas medidas siguen siendo insuficientes.

Las ECNT representan un nuevo reto para la humanidad. No disponemos de vacunas ni de medicamentos o intervenciones que hayan demostrado ser suficientemente efectivas. La promoción de la actividad física y la alimentación saludable, así como la erradicación del tabaquismo requieren un compromiso serio de muchos sectores de la sociedad. Aunque el sector salud debe liderar y orientar estrategias que permitan alcanzar estos cambios, es imposible lograrlo sin políticas estatales claras con el apoyo del sector privado, el sector educativo, la planeación urbana, las políticas económicas y comerciales, el cuidado del campo y el medio ambiente, entre otros.

Pero el mayor reto, el desafío real, es para cada ser humano. Debemos tomar decisiones sobre nuestros hábitos y comportamientos en un entorno adverso, que no nos facilita el cambio. Es posible que por principios evolutivos como la “selección natural” sólo sobrevivan en las próximas generaciones aquellos perfiles biológicos que logren mantener hábitos y estilos de vida saludables.

JD

Este blog fue publicado en periódico El Espectador en noviembre 2 – 2013

Fotografía de Tobyotter

blog | Salud: ¿utopía o realidad?

 

La salud ha sido sin duda una de las grandes preocupaciones del ser humano en la historia, pero en nuestros tiempos este complejo concepto ha adquirido dimensiones inesperadas.

Aunque para los antiguos era ya importante el equilibrio entre la mente y el cuerpo, las limitaciones en la biología molecular y la tecnología no permitían explorar la mente y los procesos celulares con la profundidad actual. Hasta hace pocas décadas, “sentirse y verse bien” era suficiente argumento para recibir una certificación de buena salud. Hoy es posible detectar alteraciones genéticas, tumores, malformaciones vasculares y disfunciones neuroendocrinas mucho antes de cualquier manifestación clínica.

Los puntos de corte que permiten clasificar como saludable a un individuo han cambiado dramáticamente en tan sólo una década. Los valores ideales para el perímetro de la cintura (“barriga”), la presión arterial, el colesterol y la glucemia que considerábamos normales hace pocos años, hoy entran en la definición de una enfermedad. Las reflexiones éticas se suman a los retos de la modernidad. ¿Quién responde por la salud de cada uno de nosotros? ¿Dónde nos conviene que se determinen los límites de la salud?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) hace varias décadas logró construir una definición que reunía la gran mayoría de los elementos planteados por diferentes enfoques acerca de la salud: “Un completo bienestar físico, psicológico y social”. Tan simple como inalcanzable.

Para algunos médicos, más preocupados por la ciencia y la búsqueda de la verdad, tener la responsabilidad de definir un “buen estado de salud” ha sido motivo de angustia existencial. ¿No es utópico pretender que la biología (bienestar físico) de un ser humano, llena de procesos celulares dinámicos, inflamatorios, degenerativos o tumorales pueda alcanzar un completo bienestar o perfección? ¿O alguien se siente capaz de certificar el completo bienestar psicosocial de un niño, adolescente, adulto o anciano en nuestra difícil sociedad de consumo?

Sin duda es más fácil y cómodo hacer preguntas que encontrar respuestas satisfactorias. Aunque la definición de salud nos plantea realmente una utopía, es cierto que la ciencia puede definir cada vez mejor las alteraciones biológicas y psicosociales que suelen llamarse enfermedad. El gran reto actual está en la implementación, en las decisiones que cada uno de nosotros, y por supuesto también los países y autoridades de salud pública, debemos tomar si queremos preservar ese don preciado del completo bienestar “bio-psico-social”.

JD

Este blog fue publicado en periódico El Espectador en octubre 26 – 2013

Fotografía por DrVanne del Diccionario de sinónimos, antónimos e ideas afines. Larousse 2003.

El Foro Económico Mundial apoya la promoción de la Actividad Física

 

Expertos en la promoción de actividad física y representantes de diferentes industrias, organizaciones no gubernamentales y gobiernos se reunieron el pasado 19 de septiembre (2013) en Ciudad de México para adelantar los temas de la agenda de la promoción de la actividad física.

Los niveles de inactividad física y sus graves consecuencias en la salud de las personas es un problema global que no se debe abordar solo desde los gobiernos o los sistemas de salud. Así lo había sugerido la Organización Mundial de la Salud en el 2004 en su Estrategia Global en Dieta, Actividad física y Salud.  La participación activa de otros sectores de la sociedad es indispensable si queremos ver resultados en la lucha contra el sedentarismo a nivel regional y global.

Este evento, organizado por el gobierno de México y el Foro Económico Mundial, es un catalizador de estrategias exitosas para la promoción de la actividad física creadas y ejecutadas gracias a la unión de esfuerzos por los diferentes actores de la sociedad: el gobierno, la industria, la academia y otros líderes de la sociedad.

Entre los participantes en el evento, se contó con la participación de líderes en la promoción de actividad física, entre ellos el Dr. John Duperly, empresas privadas y fundaciones como Conoce México en Bicicleta, Coca – Cola (México), GE Healthcare (E.E.U.U.), Grupo Nestlé (México), Merck Group (Brazil), entre otros.

Durante el evento se compartieron experiencias que han sido exitosas hasta el momento en la promoción de la actividad física. Luego, los participantes fueron divididos en grupos para que trabajaran en el desarrollo de propuestas para promover la actividad física desde diferentes frentes. El Dr. John Duperly lideró el grupo de trabajo sobre las propuestas de valor para aumentar la participación de diferentes profesionales y sectores en la promoción de la actividad física.

Se han hecho esfuerzos para promover hábitos saludables desde hace varios años, sin embargo la reciente unión de esfuerzos por parte de diferentes sectores ha catalizado las estrategias permitiendo obtener resultados más rápidos. Invitamos a todas las partes que se quieran unir a este esfuerzo por mejorar la calidad de vida de nuestra región a que nos contacten!

 

Lee más sobre Healthy Living del Foro Económico Mundial aquí y aquí